UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

1.         ĐẠI CƯƠNG

            Ung thư nội mạc tử cung là loại UNG THƯ phụ khoa phổ biến nhất ở Mỹ, chiếm tới 6% các UNG THƯ ở nữ với tỷ lệ mắc từ 10-20/100.000 người. Ở Việt Nam, theo ghi nhận UNG THƯ giai đoạn 2001-2004 UNG THƯ nội mạc tử cung có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở Hà nội là 1,5/100.000 và ở Thành phố Hồ Chí Minh là 2,7/100.000.

Tham khảo danh sách thuốc điều trị ung thư

Thuốc Sorafenat điều trị ung thư gan

Thuốc Erlonat điều trị ung thư phổi

            Bệnh gặp chủ yếu ở người đã mãn kinh (75%) với đỉnh cao ở khoảng tuổi 60-70. Chỉ có 5% trường hợp mắc dưới 40 tuổi. Nguy cơ tăng ở những người béo phì, có các chu kỳ kinh không phóng noãn. Phụ nữ chưa sinh đẻ, có kinh sớm, mãn kinh muộn, điều trị nội tiết thay thế bằng estrogen, mất cân bằng estrogen trong thời gian dài, dùng thuốc tamoxifen kéo dài đều làm tăng nguy cơ mắc UNG THƯ nội mạc tử cung. Tiền sử mắc bệnh cao huyết áp, đái tháo đường, UNG THƯ đại tràng có nguy cơ cao hơn mắc UNG THƯ nội mạc tử cung so với phụ nữ bình thường. Bên cạnh đó, tiền sử gia đình mắc UNG THƯ buồng trứng, UNG THƯ đại trực tràng, hội chứng Lynch II, UNG THƯ nội mạc tử cung và UNG THƯ vú cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

            Về mô bệnh học, UNG THƯ biểu mô tuyến nội mạc tử cung chiếm 90% UNG THƯ thân tử cung. Tiên lượng của bệnh liên quan chặt chẽ tới giai đoạn và phân loại mô bệnh học của u.

2.         CHẨN ĐOÁN

2.1.      Triệu chứng lâm sàng

            Triệu chứng hay gặp nhất là ra máu âm đạo bất thường ngoài chu kỳ kinh (chiếm tới 90% các trường hợp). Vì vậy, tất cả phụ nữ đã mãn kinh có chảy máu âm đạo cần được khám khụ khoa kỹ lưỡng với lưu tâm đặc biệt tới UNG THƯ nội mạc tử cung và UNG THƯ cổ tử cung. Các phụ nữ chưa mãn kinh có kinh nguyệt kéo dài hoảc ra máu nhiều hơn bình thường hoặc ra máu giữa kỳ kinh cũng cần được kiểm tra (sinh thiết nội mạc tử cung). Phụ nữ đang điều trị tamoxifen có ra máu âm đạo cũng cần được sinh thiết nội mạc tử cung.

            Ngoài ra, khi kiểm tra phiến đồ âm đạo (trong khi sàng lọc UNG THƯ cổ tử cung) thấy tế bào, mô tuyến bất thường cũng cần được kiểm tra xem có UNG THƯ nội mạc tử cung.

            Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện đau bụng dưới (thường ở giai đoạn muộn hơn).

            Các biểu hiện khi bệnh ở giai đoạn rất muộn bao gồm tắc ruột vàng da dịch ổ bụng…

2.2.      Các xét nghiệm cận lâm sàng

            Chụp buồng tử cung vòi trứng: hiện ít làm.

            Siêu âm ổ bụng (qua thành bụng hoặc qua âm đạo)

            Soi buồng tử cung

            Nạo buồng tử cung lấy bệnh phẩm làm tế bào học và giải phẫu bệnh học.

            Chụp X-quang ngực

            Chụp hệ tiết niệu

            Soi bàng quang, trực tràng

            Các xét nghiệm theo triệu chứng hoặc phát hiện tổn thương nghi ngờ khi khám lâm sàng.

            Các xét nghiệm máu, sinh hóa thường quy.

            Xếp loại mô bệnh học:

            Các thể mô bệnh học của UNG THƯ nội mạc tử cung bao gồm:

• Ung thư biểu mô tuyến nội mạc
• Ung thư biểu mô nhú thanh dịch của tử cung
• Ung thư biểu mô tế bào sáng
• Ung thư biểu mô nhày
• Ung thư biểu mô tế bào vảy

            Bên cạnh phân loại mô bệnh học, cần làm thêm xét nghiệm thụ thể nội tiết estrogen receptor (ER) và progesteron receptor (PR) giúp cho việc điều trị nội tiết về sau.

1. 3. Chẩn đoán giai đoạn

            Để chẩn đoán giai đoạn chính xác cần dựa vào phẫu thuật. Đánh giá giai đoạn sớm theo độ sâu xâm lấn của lớp cơ tử cung. Ung thư nội mạc tử cung thường lan tới hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ. Di căn xa hay gặp ở phổi, hạch bẹn, hạch thượng đòn, gan, xương, não và âm đạo.

Bảng 1. Chẩn đoán giai đoạn ung thư nội mạc tử cung

3.         ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong UNG THƯ nội mạc tử cung bao gồm cắt tử cung toàn bộ đường bụng, vòi-buồng trứng 2 bên, vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ. Phẫu thuật kết hợp hoặc không với xạ trị được tiến hành ở bệnh nhân UNG THƯ nội mạc tử cung giai đoạn khu trú. Xạ trị là phương pháp hữu hiệu thứ hai trong điều trị căn bệnh này. Xạ ngoài kết hợp với xạ trong thường được dùng ở giai đoạn bệnh không mổ được.

3.1.      Điều trị giai đoạn I

            Phương pháp điều trị là phẫu thuật, xạ trị bổ trợ được khuyến cáo dùng cho các bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu (mô học độ 3 hoặc độ 2 nhưng 11 xâm lấn trên 1/2 chiều sâu lớp cơ). Xạ trị bổ sung có thể giảm được 60% tỷ lệ tái phát vùng khung chậu và tăng 12% tỷ lệ sống thêm toàn bộ.

3.2.      Điều trị giai đoạn II

            Bệnh nhân giai đoạn II nên được cân nhắc xạ trị ngoài tiền phẫu sau đó phẫu thuật cắt bỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân có xâm lấn tới cổ tử cung. Nếu bệnh nhân đã được tiến hành phẫu thuật trước đó, nên xạ trị bổ trợ tiếp theo.

3.3.      Điều trị giai đoạn III

            Đối với bệnh nhân giai đoạn III chưa xâm lấn tới buồng trứng, phẫu thuật vân nên được cân nhắc đầu tiên, tiếp theo là xạ trị toàn bộ ổ bụng và khung chậu. Tỷ lệ sống sau 5 năm không tái phát của bệnh nhân giai đoạn này là 35-60%.

* Hóa trị liệu bổ trợ:

            Hóa trị bổ trợ được đề nghị cho các trường hợp bệnh xâm lấn ra ngoài tử cung. Điều trị hoá chất đã cho thấy lợi ích về sống không tiến triển và sống toàn bộ so với xạ trị toàn ổ bụng ở bệnh nhân UNG THƯ nội mạc tử cung.

* Điều trị bổ trợ phối hợp hoá trị và xạ trị

            Việc phối hợp hoá trị và xạ trị làm giảm tái phát tại chỗ tới 50% so với hoá trị đơn thuần. Các thử nghiệm lâm sàng đang tiến hành để xác định sử dụng hai phương pháp này đồng thời hay kế tiếp.

* Điều trị thay thế estrogen

            Điều trị thay thế estrogen cho bệnh nhân UNG THƯ nội mạc tử cung đã phẫu thuật cắt tử cung, phần phụ và buồng trứng hai bên vẫn còn đang tranh cãi

3.4.      Điều trị giai đoạn muộn và tái phát

            Bệnh nhân tái phát tại chỗ có thể cân nhắc điều trị bằng phẫu thuật hay xạ trị. Tuỳ theo mức độ xâm lấn của khối u, theo khả năng của phẫu thuật viên mà phẫu thuật có thể từ nhỏ tới tới cắt chậu (pelvic exenteration). Xạ trị giảm nhẹ được chỉ định ở các trường hợp tái phát khu trú như tái phát tại hạch, tại mỏm cụt âm đạo. Bệnh nhân giai đoạn muộn hoặc tái phát ở các vị trí xa, có thể cân nhắc điều trị bằng nội tiết hoặc hóa trị.

3.4.1. Điều tri nội tiết

            Điều trị nội tiết cho đáp ứng ở 15%-30% bệnh nhân và cho thời gian sống gấp đôi so với những người không đáp ứng. Trung bình, thời gian giữ được đáp ứng kéo dài 1 năm. Mật độ thụ thể nội tiết (ER và PR) và mức độ biệt hóa của u liên quan chặt chẽ với đáp ứng. Điều trị nội tiết thường được lựa chọn ban đầu cho bệnh tái phát hoặc di căn do độc tính thấp và tỷ lệ đáp ứng không kém hóa trị liệu. Các thuốc thường được chọn trong điều trị nội tiết bao gồm megestrol acetat và medroxyprogesteron acetat và tamoxifen. Các thuốc ức chế aromatase (anastrozol, letrozol) có hoạt tính thấp với UNG THƯ nội mạc tử cung.

3.4.2. Hóa trị

Điều trị đơn hóa trị:

            Một số đơn chất đã được chứng minh có hiệu quả là cisplatin, carboplatin, doxorubicin, paclitaxel và topotecan. Các thuốc này có tỷ lệ đáp ứng dao động trong khoảng 17-37% với chủ yếu là đáp ứng một phần và thời gian giữ được đáp ứng ngắn (<6 tháng). Thời gian sống toàn bộ trung bình đạt 9-12 tháng.

Điều trị phối hợp thuốc hóa trị:

            Khi phối hợp các thuốc tỷ lệ đáp ứng nâng lên 36%-67% cũng với đa phần là đáp ứng một phần. Thời gian giữ được đáp ứng là 4-8 tháng. Thời gian sống toàn bộ không cải thiện nhiều hơn so với điều trị đơn chất. Các cách phối hợp thuốc thường được sử dụng gồm: doxorubicin với cisplatin và/hoặc cyclophosphamid; doxorubicin, cyclophosphamid và 5 FƯ. Phác đồ có paclitaxel có thể cải thiện đáp ứng, thời gian sống không tiến triển và thời gian sống toàn bộ.

Điều trị kết hợp hóa trị với nội tiết: 

            Khi phối hợp hóa trị với nội tiết, tỷ lệ đáp ứng có thể cao hơn một chút so với điều trị một phương pháp. Thời gian sống toàn bộ cũng có thể được cải thiện. Việc thêm medroxyprogesteron vào phác đồ hóa trị doxorubicin, cyclophosphamid và 5 FU tiếp theo bằng tamoxifen hàng ngày trong 3 tuần đa được thực hiện ở một thử nghiệm nhỏ trên 46 bệnh nhân. Thời gian sống toàn bộ là 14 tháng 80 với 11 tháng khi chỉ hóa trị.

3.5.      Một số phác đồ điều trị ung thư nội mạc tử cung

• Phác đồ AC:

            Doxorubicin 60mg/m², TM, ngày 1

            Cyclophosphamid 500mg/m², TM, ngày 1

            Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày

• Phác đồ MCA :

            Megestrol 80mg, uống, ngày 3 lần

            Doxorubicin 40mg/m², TM, ngày 1

            Cyclophosphamid 400mg/m², TM, ngày 1

            Chu kỳ mỗi đợt 28 ngày.

• Phác đồ MVAC:

            Methotrexat 30mg/m², TM, ngày 1, 15, 22

            Vinblastin 3mg/m², TM, ngày 2, 15, 22

            Doxorubicin 30mg/m², TM, ngày 2

            Cisplatin 70mg/m², TM, ngày 2

            Chu kỳ 28 ngày

• Phác đồ PA:

            Cisplatin 50mg/m², TM, ngày 1

            Doxorubicin 50mg/m², TM, ngày 1

            Chu kỳ 21 ngày

• Phác đồ PAC:

            Cisplatin 50mg/m², TM, ngày 1

            Doxorubicin 50mg/m², TM, ngày 1

            Cyclophosphamid 500mg/m², TM, ngày 1

            Chu kỳ 28 ngày.

• Phác đồ VFP:

            Etoposid (VP-16), 80mg/m²/ngày, TM, ngày 1-3

            5-Fluorouracil 600mg/m²/ngày, TM, ngày 1-3

            CispLatin 35mg/m²/ngày, TM, ngày 1-3

            Chu kỳ 28 ngày

• Phác đồ paclitaxel + cisplatin + doxorubicin (TAP)

            Doxorubicin 45mg/m², TM, ngày 1

            Cisplatin 50mg/m², TM, ngày 1

            Paclitaxel 100mg/m², TM, ngày 2 (x2), chu kỳ 3 tuần

• Phác đồ doxorubicin + paclitaxel

            Doxorubicin 50mg/m², TM, ngày 1

            Paclitaxel 150mg/m², TM (24s), ngày 1, chu kỳ 21 ngày.

• Phác đồ paclitaxel + carboplatin

            Paclitaxel 1750mg/m², TM, ngày 1

            Carboplatin AUC 5-7, TM, ngày 1, chu kỳ 4 tuần.

Tham khảo thêm

Điều trị U lymphô ác tính bệnh Hodgkin và U lymphô ác tính không Hodgkin

Điều trị ung thư phổi đột biến gen egfr như thế nào?

Tài liệu tham khảo

1. 1. Nguyễn Bá Đức, (2003): Hoá chất điều trị bênh ung thư, NXB Y học
   2. Cancer management: a multidisciplinary approach, 7®1 edition, Oncology news international.
   3. Prad J, Gallardo A, Cuatrecasas M, Catasus L. Endometrial carcinoma: pathology and genetics. Pathology 2007;39 (1):72-87.
   4. Vincent T. DeVita 7th edition. Chapter 32
   5. The Washington of manual of oncology. Lippincott Williams and Wilkins.
   6. Trope CG, Alektiar KM, Sabbatini P, Zaino RJ. Corpus: epithelial tumors. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, Barakat RR, Markman M, Randall ME, eds. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;2005:823-872.