UNG THƯ THẬN
1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư thận gồm 2 loại chủ yếu: UNG THƯ tế bào thận ở người lớn và u nguyên bào thận (u Wilm) ở trẻ em. Bài viết này sẽ trình bày riêng về UNG THƯ biểu mô tế bào thận.
Ung thư tế bào thận là thuật ngữ chỉ một nhóm các UNG THƯ với chủ yếu là loai UNG THƯ biểu mô tuyến xuất phát từ nhu mô thận (chiếm 85%) và UNG THƯ tế bào chuyển tiếp. Một số loại hiếm gặp bao gồm u tế bào hạt (UNG THƯ tuyến rất biệt hóa), UNG THƯ không biệt hóa và sacôm.
Bệnh có tỷ lệ mắc cao hơn ở nam với tỷ lệ nam: nữ là 1,6:1. Phần lớn bệnh xảy ra ở người lớn với đỉnh cao sau 50 tuổi. Tuy nhiên cũng có trường hợp UNG THƯ tế bào thận xảy ra ở trẻ em.
Phẫu thuật triệt căn đối với bệnh khu trú và điều trị miễn dịch đối với bệnh di căn vốn là các biện pháp cốt yếu điều trị UNG THƯ tế bào thận. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây cho phép chúng ta hiểu thêm về cơ chế phân tử trong mỗi phân nhóm nhỏ đã dẫn đến những phương pháp điều trị đích có hiệu quả hơn để quản lý bệnh di căn.
Tham khảo các thuốc điều trị ung thư hiện nay
Thuốc Lenalid điều trị ung thư máu
Thuốc Erlocip điều trị ung thư phổi
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
Nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ trong khi kiểm tra, đánh giá các bệnh khác mà không có triệu chứng chỉ điểm.
Một số trường hợp biểu hiện với tam chứng cổ điển: đái máu, đau lưng và khối u.
Bệnh nhân có thể có các biểu hiện của thiếu máu: mệt mỏi, da xanh; có thể bị sút cân, gầy mòn, sốt.
Một số bệnh nhân biểu hiện với các triệu chứng của di căn.
Khám có thể sờ thấy khối u vùng mạng sườn
Huyết áp tăng do tăng renin.
2.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm công thức máu: bệnh nhân có thể thiếu máu, một số trường hợp có đa hồng cầu (do tăng erythropoietin).
Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu: đánh giá chức năng gan, thận, điện giải. Bệnh nhân có thể tăng can-xi huyết (do giải phóng chất giống hormon tuyến cận giáp), tăng phốt phát kiềm.
Xét nghiệm PT/PTT, tốc độ máu lắng. Tốc độ máu lắng có thể tăng.
Chụp cắt lớp ổ bụng và chậu hông có và không có đối quang là phương pháp chuẩn để đánh giá khối u thận và hạch vùng. Nếu trên phim chụp cắt lớp gợi ý có tổn thương tĩnh mạch thận và/hoặc tĩnh mạch chủ dưới, cần chụp cộng hưởng từ bụng và ngực.
Chụp X-quang ngực thường quy. Chụp cắt lớp ngực khi chụp X-quang ngực bất thường, khối u nguyên phát lớn, hoặc có triệu chứng nghi ngờ di căn.
Xạ hình xương nếu có tăng phốt phát kiềm, tăng can-xi huyết, đau xương hoặc gãy xương bệnh lý.
Chụp cộng hưởng từ sọ não chỉ dành cho các trường hợp có triệu chứng lâm sàng gợi ý di căn não.
2.3. Xếp giai đoạn
Hệ thống đánh giá TNM cho UNG THƯ tế bào thận theo UICC-2002 được trình bày dưới bảng sau:
- U nguyên phát (T):
TX: u nguyên phát không đánh giá được
T0: không có bằng chứng u nguyên phất
T1: u có đường kính lón nhất ≤7cm, khu trú ở thận
T1a: u có đường kính lớn nhất ≤4cm, khu trú ở thận
T1b: u có đường kính lớn nhất ≥4cm nhưng ≤7cm, khu trú ở thận
T2: u có đường kính lớn nhất ≥7cm, khu trú ở thận
T3: u lan vào các tĩnh mạch lớn hoặc xâm lấn tuyến thượng thận hoặc mô quanh thận, nhưng chưa vượt qua bao Gerota.
T3a: u xâm lấn trực tiếp tuyến thượng thận hoặc mỡ quanh thận và hoặc xoang thận, chưa vượt qua bao Gerota.
T3b: u lan về đại thể vào tĩnh mạch thận hoặc các nhánh của nó
(bao gồm cơ) hoặc tĩnh mạch chủ ở dưới cơ hoành.
T3c: u lan về đại thể vào tĩnh mạch chủ dưới ở trên cơ hoành hoặc xâm lấn vào thành tĩnh mạch chủ
T4: u xâm lấn qua bao Gerota
- Hạch vùng (N)
NX: Hạch vùng không đánh giá được
N0: chưa di căn hạch vùng
N1: di căn 1 hạch vùng đơn độc
N2: di căn từ 2 hạch vùng trở lên
- Di căn xa (M)
MX: không đánh giá được di căn xa
M0: chưa di căn xa
M1: di căn xa
- Nhóm giai đoạn
|
Giai đoạn I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn II |
T2 |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn III |
T1,2 |
N1 |
M0 |
|
|
T3 |
N0,1 |
M0 |
|
Giai đoạn IV |
|
N0,1 |
M0 |
|
|
T bất kỳ |
N2 |
M0 |
|
|
T bất kỳ |
N bất kỳ |
M1 |
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Bệnh khu trú
- Phẫu thuât
Đối với bệnh ở giai đoạn sớm, phương pháp điều trị chính là phẫu thuật triệt căn. Đối với khối u > 4cm, có thể cắt thận triệt căn (có thể phẫu thuật mở hoặc nội soi) lấy cả tổ chức mỡ quanh thận và nạo vét hạch vùng, cắt thận bán phần được chỉ định cho các trường hợp khối u nhỏ hơn, bệnh nhân UNG THƯ thận hai bên, hoặc chỉ có 1 thận đơn độc.
Một số nơi thử dùng phương pháp loại bỏ khối u bằng sóng cao tần và đốt lạnh để điều trị các khối u nhỏ. Tuy nhiên, kết quả lâu dài cần được đánh giá thêm trước khi áp dụng thường quy.
3.1.2. Điều trị bổ trợ
Ung thư tế bào thận là loại UNG THƯ kháng với điều trị bằng xạ trị và hóa trị do vậy điều trị bổ trợ không cải thiện được thời gian sống cho người bệnh. Ngay cả các cytokin và các vắc xin cũng chưa giúp giảm nguy cơ tái phát và cải thiện kết quả lâu dài.
Các thử nghiệm về điếu trị bổ trợ bằng các thuốc nhắm đích như sunitinib và sorafenib đang được tiến hành trên bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát sau khi phẫu thuật.
3.2. Bệnh di căn
3.2.1. Phẫu thuật
Đối với một số bệnh nhân được chọn lọc với di căn đơn độc, phẫu thuật cắt bỏ tổn thương có thể kéo dài thời kỳ không bệnh.
Phẫu thuật giảm lượng tế bào (cytoreductive surgery) để giảm nhẹ trong trường hợp đái máu không kiểm soát được và đau liên quan đến khối u.
3. 2. 2. Xạ trị
Xạ trị có tác dụng giảm đau và giảm nhẹ triệu chứng ở bệnh nhân giai đoạn muộn.
3. 2. 3. Điều trị toàn thân
Trong các trường hợp không thể tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân nên cân nhắc điều trị toàn thân bằng các tác nhân sinh học hoặc hóa trị. Gần đây, các thuốc điều trị đích đã cải thiện kết quả điều trị
* Điều trị tác nhân sinh học
Trước khi phát minh ra điều trị đích, các cytokin vẫn là các thuốc chủ đạo trong điều trị UNG THƯ tế bào thận di căn.
a. Interleukin – 2 (IL – 2)
Từ đầu những năm 1980, nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của IL – 2 ở bệnh nhân UNG THƯ tế bào thận di căn. Thuốc có tác dụng kháng u gián tiếp thông qua hệ thống miễn dịch của bệnh nhân. IL – 2 có thể sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với interferon. Tỷ lệ đáp ứng với điều trị bằng IL – 2 liều cao là 15% – 20% với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 7% – 9%. Kết quả cao nhất được thấy ở thể tế bào sáng. Liều IL – 2 được dùng theo chỉ dẫn bảng dưới đây.
Bảng 1. Điều trị ung thư bằng IL – 2
|
Phác đồ |
Kế hoạch điều trị |
|
– Liều cao IL – 2 tiêm tĩnh mạch nhanh (áp dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú, đòi hỏi có đơn vị chăm sóc chuyên sâu) |
IL – 2 600. 000 hoặc 720. 000 IU/kg tiêm TM trong 15 phút, 8 giờ/lần, ngày 1 – 5 và ngày 15 – 19. Nhắc lại mỗi đợt sau 6 – 12 tuần nếu bệnh ổn định hoặc thuyên giảm |
|
Liều thấp IL – 2 tiêm TM nhanh (áp dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú, ít biến chứng hơn, điều kiện chăm sóc yêu cầu thấp hơn) |
IL – 2: 72. 000 IU/kg, tiêm TM 15 phút, 8 giờ/lần, ngày 1 – 5 và ngày 15 – 19. Nhắc lại mỗi đợt sau 5 – 6 tuần nếu bệnh ổn định hoặc thuyên giảm |
|
IL – 2 tiêm dưới da áp dụng cho bệnh nhân ngoại trú |
IL – 2: 9-18 x 106 IU/m2/ngày, tiêm dưới da 5 ngày/tuần. Nhắc lại mỗi đợt sau 1 tuần trong 4 – 6 tuần, sau ngừng dùng thuốc 2 – 3 tuần. Nếu bệnh ổn định hoặc thuyên giảm nhắc lại thêm 2 – 3 đợt |
b. Interferon alpha
Tỷ lệ đáp ứng với điều trị bằng interferon alpha (IFN-α) là 15 %. Cách dùng cũng như thời gian dùng thỏa đáng hiện tại vẫn chưa được rõ ràng. Liều interferon thường dùng là 5 – 18 x106 IU, tiêm dưới da, 3 – 5 lần/tuần. Số liệu về theo dõi lâu dài còn ít, đáp ứng hoàn toàn lâu dài khá hiếm. Các tác dụng phụ bao gồm các triệu chứng mệt mỏi, sốt…, các độc tính trên tiêu hoá, tăng các men transaminase của gan và ức chế tủy. Một số nghiên cứu đánh giá phối hợp IL – 2 và IFN-α đã cho thấy không có lợi ích vể sống thêm khi dùng môt cytokin đơn thuần.
* Các thuốc điều trị đích
a. Các thuốc ức chế con đường VEGF (vascular endothelial growth factor-yếu tố phát triển nội mạc mạch máu)
Sunitinib: đây là thuốc ức chế tyrosin kinase đường uống với hoạt tính trên thụ thể 2 VEGF (VEGFR-2) và thụ thể PDGF (platelet-derived growth factor- yếu tố phát triển từ tiểu cầu). Các nghiên cứu pha II đã chứng minh tỷ lệ đáp ứng toàn bộ cao đáng kể tới 30-40% ở bệnh nhân bệnh kháng với cytokin. Một nghiên cứu pha III ngẫu nhiên so sánh sunitinib với IFN-α trên bệnh nhân UNG THƯ tế bào thận loại tế bào sáng chưa điều trị trước đó đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao (31% so với 6%), cải thiện thời gian sống không tiến triển (trung vị 11 tháng so với 5 tháng) cũng như thời gian sống toàn bộ (26,4 tháng so với 21,8 tháng) với sunitinib. Thuốc dung nạp tốt với đa số bệnh nhân. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm tăng huyết áp, mệt mỏi, các tác dụng phụ trên da (ban, hội chứng tay-chân), các triệu chứng tiêu hoá (buồn nôn, nôn, ỉa chảy, ăn kém, táo bón) và giảm các tế bào máu. Sunitinib hiện là thuốc điều trị bước đầu sử dụng nhiều nhất cho UNG THƯ tế bào thận loại tế bào sáng di căn.
Sorafenib: thuốc ức chế tyrosin kinase với hoạt tính chống C-Raf, VEGFR- 2 và PDGFR. Một thử nghiệm pha 2 ngẫu nhiên cho thấy cải thiện thời gian sống không tiến triển so với giả dược (trung vị 24 tuần so với 6 tuần) ở bệnh nhân UNG THƯ tế bào thận di căn kháng cytokine. Phát hiện này được khẳng định ở một thử nghiệm pha 3 ngẫu nhiên so sánh sorafenib với giả dược (sống thêm không tiến triển 5,5 tháng so với 2,8 tháng). Tuy nhiên, có một nghiên cứu pha 2 trên bệnh nhân UNG THƯ tế bào thận loại tế bào sáng đã không chứng minh thuốc vượt trội IFN-α. Các tác dụng phụ của thuốc tương tự sunitinib. Đây là lựa chọn hợp lý đối với bệnh nhân thất bại với sunitinib và/hoặc các thuốc điều trị bước 1 khác.
Bevacizumab: đây là kháng thể đơn dòng kháng VEGF-A. Trong một nghiên cứu pha 2 gồm 3 nhóm so sánh 2 mức liều khác nhau của bevacizumab (10mg/kg và 3mg/kg, chu kỳ 2 tuần) với giả dược ở bệnh nhân kháng cytokine cho thấy thời gian sống không tiến triển cao hơn ở nhóm 10mg/kg (4,8 so với 2,5 tháng). Một nghiên cứu pha III ngẫu nhiên đa trung tâm so sánh IFN-α đơn thuần (9 triệu IU, tiêm dưới da 3 lần một tuần) so với IFN-α cùng liều nhưng thêm bevacizumab (10mg/kg, chu kỳ 2 tuần) cho thấy sự vượt trội về thời gian sống không tiến triển ở nhóm phối hợp (5,4 tháng so với 10,2 tháng).
b. Các thuốc ức chế con đường MTOR (mammalian target ofrapamycin)
Rapamycin, một macrolid có tính chất chống nấm nhưng gây ức chế miễn dịch nên được dùng để chống thải loại mảnh ghép. Về sau, người ta thấy thuốc có tính chất chống tăng sinh tế bào. Từ đó các dẫn chất của rapamicin ra đời cho kết quả rất khích lệ trong UNG THƯ thận và một số loại UNG THƯ khác.
Temsirolimus: là tiền chất của rapamycin, dùng đường tĩnh mạch. Thuốc đã được thử nghiệm so sánh với IFN-α trên bệnh nhân UNG THƯ tế bào thận di căn. Thời gian sống của bệnh nhân đã được kéo dài (trung vị 10,9 so với 7,3 tháng). Phân tích nhóm nhỏ người ta thấy cả loại tế bào sáng và không phải tế bào sáng đều có lợi hơn khi dùng temsirolimus. Các tác dụng phụ bao gồm nổi ban, mệt mỏi, viêm miệng, tăng đường máu, tăng cholesterol máu, viêm phổi kẽ và ức chế miễn dịch.
Everolimus: là dẫn chất dạng uống của rapamycin. Trong thử nghiệm pha III ở bệnh nhân UNG THƯ tế bào thận đã tiến triển sau thuốc điều trị đích, everolimus cải thiện thời gian sống không tiến triển so với giả dược (4,9 so với 1,9 tháng). Các tác dụng phụ tương tự temsirolimus.
* Hóa trị
Nói chung kết quả điều trị bằng hoá chất còn thấp với tỷ lệ đáp ứng toàn hộ khoảng 5-6% khi dùng đơn chất, không kéo dài được thời gian sống cho các bệnh nhân này nên chưa được sử dụng trong điều trị chuẩn.
3.2.4. Ghép tế hào gốc dị gen
Người ta cho rằng UNG THƯ tế bào thận có thể bị tác động bởi hiệu ứng mảnh ghép chống khối u khi ghép tế bào gốc của người cho không cùng gen. Một vài nhóm nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ đáp ứng lên tới 30%-40% bao gồm cả đáp ứng hoàn toàn kéo dài sau khi ghép tế bào gốc ngoại vi không loại bỏ tủy (nonmyeloablative) hay giảm mức độ mạnh mẽ của phác đồ điều kiện. Các biến chứng cùng như nguy cơ tử vong liên quan ghép và thiếu người cho phù hợp HLA là những hạn chế của phương pháp đang được nghiên cứu này.
Tác giả bài viết: Dược Sĩ Đỗ Thế Nghĩa, Đại Học Dược Hà Nội, CEO: Mua Thuốc 24h
Tham khảo thêm
Vì sao không thể thiếu chất xơ trong bữa ăn
Tài liệu tham khảo
-
- Childs R, Chernoff A, Contentin N, et al. Regression of metastatic renal cell carcinoma after non myeloablative allogenic peripheral blood stem cell transplantation. N Engl Med 2000; 343 (11): 750-758.
- Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced dear-cell renal-cell cardnoma. N Engl Med 2007; 356(2):125-134.
- Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell cardnoma: a randomised, double-blind phase III trial. Lancet 2007,370 (9065):2103-2111.
- Motzer RJ, HUng thưson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal cell cardnoma. N Engl Med 2007; 356 (2):115-124.
- Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, et al. Randomized study of high-dose and low-dose interieukine-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin Oncol 2003;21(16):3127-3132.
- Kammula US, White DE, Rosenberg SA. Trends in the safety of high dose bolus interieukin-2 administration in in patients with metastatic renal cancer. Cancer 1998; 83(4):797-805.
